■学习目标
了解：急诊室、重症监护室、手术室的护理工作特点及护理伦理和行为规范；老年病人、肿瘤病人、母婴护理工作特点及护理伦理和行为规范。
熟悉：精神科病人、传染科病人、艾滋病病人及性病病人护理伦理及行为规范。
掌握：安乐死的概念及分类、处理的基本原则；临终关怀的道德原则和临终护理的道德要求。
临床护理工作是医院工作的主要环节，是护理工作的重要组成部分。临床护理伦理是护理人员在临床护理工作中需要遵守的道德规范，它与临床护理质量的保证和提高密切相关。在临床护理实践中，要更快更好地达到帮助病人战胜疾病、减轻痛苦、恢复健康的目的，护理人员必须重视职业道德修养，不断提高道德水平，以高度的责任心和事业心做好临床护理工作。
第一节 门诊、急诊护理伦理
一、门诊病人护理伦理和行为规范
门诊（outpatient service）是医院服务社会的前沿窗口，根据门诊就诊病人的病情、需要处理的迫切程度以及健康状况，可分为一般门诊、保健门诊、急诊门诊等。一般门诊通常接诊病情较轻的病人，经过门诊诊断、辅助检查，给病人得出初步诊断，门诊医师能够对症治疗解决的即给予病人进行治疗，如果门诊医师对病人病情有疑问或诊断为病情较重、较急的则将病人收入住院，做进一步检查或进行手术治疗。门诊工作的质量会直接影响病人生命安全，左右病人对医院及医护人员的认识，影响医院的声誉和护士形象。门诊情况的复杂性，要求护理人员做到以下3点：
（一）热情关怀，精心服务
门诊病人身心经受着疾病的煎熬，机体正常的生命活动受到限制或破坏，机体的形态和（或）功能发生一定的变化，肉体痛苦，心理紧张、焦虑，甚至恐惧；他们渴望尽快就诊，迅速解除病痛；医院环境的陌生、病人的拥挤嘈杂、就医程序和规章制度的复杂等都会加重他们的身心负担；他们渴望得到医护人员的热情帮助，重新获得健康和安全。因此，门诊护理人员要满怀爱心和热情，理解病人，真诚礼貌地接待他们，尽力帮助他们消除紧张和焦虑情绪，积极协调、配合诊断和治疗。护理人员要主动热情接待病人，细心倾听病人询问，耐心回答病人问题，仔细介绍医院环境、相关程序及规章制度，引导病人尽快就诊；细心做好诊查准备工作，根据病人病情做好预诊、分诊、接诊等工作，细心观察病人治疗护理中的细微变化或反应，及时协调配合其他医护人员应对变化；护理人员要随时随地不失时机地向病人普及疾病诊治、预防、护理等卫生保健知识，提高病人卫生知识水平，积极配合诊疗、提高疗效。
（二）密切联系，精诚协作
门诊人来人往，拥挤嘈杂，是病人就医最集中的地方，病种繁杂，病情各异；同时病人素质不同，对诊疗护理的要求不同；这些都要求护理人员要善于组织引导，有效管理。为此，门诊各科室间应相互紧密联系，加强协调；相互信任，精诚合作，充分发挥门诊系统的整体效应，提高医疗护理质量。护理人员要在医师、临床科室、非临床科室、病人及家属等人员中相互联系、相互调节；护理人员之间要精诚团结，共同协作，使门诊团队成为有机整体，为病人创造良好的诊疗环境。因此，护理人员应胸怀宽广，高度负责，广泛、密切联系门诊各部门人员，精诚协作，一切从病人生命安全和健康出发，减少误会和矛盾，防止推诿和拖延，提高门诊工作效率。
（三）严谨扎实，一丝不苟
门诊病人千差万别，要能够准确科学地应对不同病人和病情，要求护理人员具有精湛广博的护理知识和娴熟全面的护理技能，在治疗、护理过程中严谨扎实，才能保障病人安全治疗。门诊护理人员要审慎处理每项工作，一丝不苟，认真对待护理过程中的任何细微变化或反应，及时联系相关医护人员，确保准确无误。
二、急诊病人护理伦理和行为规范
急诊（emergency treatment）是指紧急情况下的治疗，是医学领域一门新兴的边缘科学；它的存在保证了我们在突发疾病、意外伤害时，能在最快时间内得到专业、科学的救治。随着人类生活节奏的加快、活动空间的扩大及人群流动性不断加大，急症和各种意外事故显著增加。急诊工作涉及面广、随机性大、社会性强、时间紧迫，急诊病人的救护超越了传统的分科范围，要求医护人员更具主动性和灵活性，在最短时间内，以最快速度，最有效措施，缓解症状，维持生命，为进一步治疗赢得时间。
（一）争分夺秒，全力以赴
急诊病人病情紧急、变化迅速，必须分秒必争。急诊护理人员必须树立“时间就是生命”“速度就是关键”的紧急观念，争分夺秒，全力以赴进行抢救。大出血的病人在很短时间内就会休克、死亡；心脏停搏造成脑缺氧，能耐受的时间是以分秒计算的；气管异物在数分钟内即可致病人窒息死亡等。医护人员稍有迟疑或疏忽，就可能贻误抢救时机。因此，护理人员要坚守工作岗位，及时做好各项准备工作，以冷静、敏捷、果断的作风，密切观察病情，有效应对各种突变，准确实施各项抢救措施，保证病人抢救的成功。任何慢条斯理、消极等待、随便推诿的行为都是不道德的。
（二）同心协力，密切配合
急诊护理人员肩负多种角色，要能够协调多种关系。急诊病人往往病情严重、复杂，抢救工作经常需要多个临床科室甚至全医院多专业相互协作、共同完成。因此，要求参加抢救的所有医护人员顾全大局、团结一致、相互理解、相互支持、密切配合。护理人员要及时灵活处置病人的各种症状，迅速通知有关科室及医师、准备抢救物品、拟定并实施科学的急救护理程序，从而赢得抢救时间；急救过程中，要主动配合医师工作，安抚并指导家属等陪护人员积极配合急救工作，保障抢救工作有效顺利进行。
（三）高度负责，常备不懈
急诊病人病情凶险，随时可能发生突变，护理人员应以病人生命为重，敢于承担风险，高度负责地抢救病人。护理人员在面对病人紧急病情时，要敢于负责，坚决果断地采取力所能及的抢救措施，如及时给予洗胃、人工呼吸、胸外心脏按压、止血、输液等，为挽救病人生命赢得时间，不能优柔寡断、患得患失。急诊病人发病随机性强，急诊病人急诊的时间、病种、人数等情况都是护理人员事先无法预料的，要求医护人员具有极强的责任意识和应变能力，行动敏捷、技术全面、操作精熟，时刻保持备战状态，备好急救设施、药品，随时准备应对任何情况下的救护需要。
（四）深切同情，亲切关怀
急诊病人除病情各异外，还可能是肇事者、自杀者、犯人，也可能是艾滋病等其他传染病病人，医护人员要公平对待他们，一视同仁地履行人道主义职责，不能歧视和推诿。护理人员要用自己美好的心灵、博大的爱心、热情的服务、耐心细致的工作感染他们，使他们振作精神，重新点燃生命的信心和希望。急诊病人多为意外伤害或突然发病，病人及其家属往往惊慌失措、情绪急躁，把满怀希望都寄托在医护人员身上，容易出现过分要求或过激行为，甚至无端指责、无理取闹。护理人员应深表同情，具有耐心，多使用安慰、解释性语言，尽快安定病人及其家属的情绪；同时争分夺秒抢救病人，以热情的态度，娴熟的技术和严谨的工作作风赢得他们的信任，消除其紧张情绪。否则，病人高度紧张的心理会加重病情，甚至造成严重后果。
三、危重病人救护工作伦理和行为规范
危重病人（critical patient）是指病情危重、随时可能发生生命危险的各种病人。危重病人病情严重、来势猛、变化快、病因多、病理复杂、风险大、护理工作艰巨、伦理难题多。危重病人病情危险、病死率高，医护人员要勇担风险，敢于负责；救护危重病人经常会遇到一些伦理难题，如病人拒绝治疗与保护病人生命的矛盾，履行人道主义与医院经济效益的矛盾，安乐死与现行法律法规的矛盾等，需要护理人员在工作中综合考虑。
面对突然恶化的严重病情，甚至病人随时面临生命危险，护理人员必须具有全面、精湛的操作技术，丰富的临床护理与抢救经验，才能有效地抢救病人；护理人员要具有良好的心理素质，用稳健镇定的心态感染病人及陪护人员，使他们更理智、更坚强地面对病情；在艰巨沉重的抢救工作中，护理人员要时刻把病人的生命安全放在首位，以忘我的精神全力投身于工作中。危重病人救护无疑对护理人员的业务、心理素质和职业道德水准等提出了更高的要求。
（一）同情理解，认真负责
危重病人把生命的希望寄托于医护人员，在这非同一般的关系中，护理人员必须意识到自己应对病人的生命、健康、安全高度负责，只要有一线希望就要奋力抢救。危重病人因病情严重，心理活动复杂多变，常表现为焦虑、恐惧、抑郁、妄想，病人家属也会因亲人生命受到威胁而经历一系列心理应激反应。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员应努力做到态度诚恳和蔼、语言精炼贴切、举止端庄稳重、操作娴熟认真，给病人及家属充分的依赖感和安全感；要设身处地理解、体谅病人及其家属，安慰、鼓励他们；坚持始终如一、尽心竭力、周到细致地为病人服务。
（二）果断审慎，临危不乱
危重病人病情变化快，突发情况多，随时可能发生生命危险，护理人员要头脑冷静，准确判断，果断地配合医师应对变化；要坚守岗位，密切观察病情，随时注意病人的感受、体征等动态变化，一旦发现新的情况，要果断审慎地投入应变行动，及时采取各种应急措施，全力以赴抢救病人，切不可惊慌失措、马虎从事，绝不能武断草率地贸然行事，违反操作规程。
（三）尊重人权，尊重科学
对于无法治愈的危重疾病，医护人员是不惜一切代价地抢救，还是采取一般支持疗法减轻病人的痛苦，这是危重病人护理的伦理难题。“好死不如赖活着”，传统观念认为，只要一息尚存，就应竭力抢救。新的生命价值论者则认为，对于无法抢救的病人不必抢救，不应使病人的痛苦增加、无价值的生命延长。我们认为，对于不可逆转的危重病人，首先应根据当时当地的情况，尽力给予抢救，以满足病人及其家属的心理需要，减轻病人的痛苦，延长病人生命；对于经尽力抢救仍然无效、死亡迫近的病人，应尊重病人人格和意愿、尊重科学、尊重客观事实，在取得病人家属的知情同意后，及时调整救治方案，以对症治疗和护理为主、一般支持疗法为辅，以周到细致的生活护理和心理护理，千方百计减少病人病痛。因此，护理人员要加强自身人文、社会知识修养，从而更有效地慰藉病人及其家属，帮助病人提高生命质量。
（四）加强学习，提高素质
护理人员要不断学习专业新知识、新技能。医疗技术日新月异，医学知识博大精深，现代化仪器设备性能复杂、种类繁多、更新换代快。重症监护是使用高新技术和先进医疗设备最集中的地方，加之危重病人病情复杂严重、护理难度大，要求护理人员必须加强专业新知识、新技能的学习。护理人员要保持强烈的求知欲和刻苦钻研的精神，与时俱进，不断学习新理论、新技术、新方法，不断提高自身整体素质；积极探索、研究护理新问题，不断地用更科学有效的方法改进护理工作，提高工作效率和质量，挽救更多的生命，提高病人生命质量。
四、案例与分析
【案例】
某医院急诊科收治一名脑出血病人行开颅手术，术后连夜送至重症监护室。重症监护室护士刘某认真仔细护理病人，随时监测生命征，应对病情一切变化，以提高抢救成功率为目标。次日凌晨4：00，护士发现病人突然出现呼吸急促，达32次/分，脉搏快而弱，血压低至60/40mmHg，双侧瞳孔不等大，她预感到颅内出血，一边迅速向值班医师报告，一边打开呼吸机，做好二次手术的一切准备工作。故二次开颅手术进展及时顺利，证实了病人脑部又有一动脉破裂出血，由于发现早，医护密切配合，手术成功，病人得救。
讨论：请对护士刘某的行为做出道德评价。
【伦理分析】
1.刘某的行为体现了对危重病人护理“认真负责”的精神，她既有救治病人的良好的动机，行动后又产生了好的效果。
2.刘某的行为体现了作为一名重症监护室护士应具备的“果断审慎，临危不乱”素质，当病人病情突然发生变化时，一边迅速向值班医师报告，一边打开呼吸机，做好二次手术的一切准备工作，手段也是十分妥当。
3.由于发现早，医护密切配合，符合医护关系伦理中“平等与协作”，故二次开颅手术顺利，病人得救。
第二节 手术护理伦理
手术是以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，是外科的主要治疗方法，俗称“开刀”。早期手术仅限于用简单的手工方法，在体表进行切、割、缝，如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。现代手术是医治或诊断疾病的一种手段，如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。故手术是一种破坏组织完整性（切开）或使完整性受到破坏的组织复原（缝合）的操作。随着外科学的发展，手术领域不断扩大，已能在人体任何部位进行，应用的器械也不断更新，如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等，因之手术也有了更广泛的含义。
手术是临床治疗疾病的重要手段之一，具有显效快、根治彻底、不易复发等优点。但手术又存在不可避免的损伤性、失误的不可逆性等较大的风险，同时在实施过程中比其他治疗方法要求更强的协作性。护理人员虽不是手术的决策者和直接执行者，但在手术前准备、手术中配合及手术后护理中发挥着重要作用，并且因手术的特殊性有相应的护理道德要求。
一、手术前的护理伦理和行为规范
手术前护理是保证手术顺利进行的基础，是病人入院到手术开始前的护理过程，护理人员要充分准备，协助医师，理解病人，帮助病人做好手术前的心理和生理准备。
（一）医护沟通，熟悉方案
由于手术具有创伤性和风险性等特点，医师在选择手术方案时，应根据病人病情，严格掌握手术指征，充分考虑病人对手术创伤的接受程度、病人付出巨大代价所得到的治疗效果是否满意、手术的选择是否符合道德原则等；护理人员应充分理解和认识手术方案，根据自身的医疗知识和临床经验与医师讨论手术的合理性和必要性，建立良好的医护关系，从而更好地协助相关的手术准备。
（二）了解病人，确保知情
医疗机构在对病人施行手术前，有必须向病人及其家属说明的义务，病人及家属有权知道病情及手术的风险性，并有权决定同意或不同意施行手术。护理人员在手术前应主动通过跟病人及家属交谈，广泛收集资料，全面评估病人情况，根据马斯洛的需要层次理论提供护理服务，抓住病人渴望康复这一主要矛盾，结合具体情况及心理特点，确定其基本心态，找出主要问题，对症处理。护理人员要详细询问病人对手术了解的程度，确定病人是否了解真实的信息及同意接受手术的目的，如果发现病人未能充分了解或理解有关信息，应请医师亲自向病人说明，澄清疑点，取得病人的完全同意。
（三）心理护理，安抚情绪
病人在确定实施手术后心情往往很不平静，往往表现出焦虑、烦躁、恐惧等不良心理状态。护理人员应主动关心、体谅病人，耐心细致地做好心理护理，通过介绍手术相关知识，细心解答病人疑问，解除病人的顾虑，如详细介绍手术步骤、手术原理、目的及如何配合手术，让病人能积极、正确地面对和配合手术，保证手术成功；通过指导病人做肢体放松训练及其他分散注意力的方法，消除病人紧张的情绪；帮助病人避免恶性刺激，使病人以愉快、稳定的情绪和乐观的态度接受手术；护理人员还应尽力安抚病人家属，充分调动亲情、家庭支持系统，使病人充分享受家庭的温暖和支持；同时，护理人员要协调好病人家属和医护人员之间的关系，保障手术在和谐的氛围中进行。
（四）优化环境，周密准备
为病人创造安静、整洁、舒适、安全的待术环境，是手术顺利开展的必要条件。术前的各项护理准备是保证手术顺利进行的基础，护理人员一定要积极主动，认真负责，周密细致地做好术前准备。护理人员要帮助病人进行适应手术和术后变化的锻炼，如多数病人不习惯在床上大小便，术前应予练习；根据具体手术要求进行一些准备性的操作治疗，如帮助病人遵照医嘱进行术前皮肤准备，手术前1日理发、沐浴、更换洁净衣服、剃除手术区毛发等。按时通知病人禁食或清洁灌肠，如术前12小时禁食、术前4小时应禁止饮水，以防麻醉后呕吐，引起误吸或窒息等；按时给病人术前用药等。护理人员要保证病人术前有充足的睡眠，要让病人安静舒适地休息，努力做到四轻，即走路轻、说话轻、操作轻、关门轻；进入手术室前再次检查有无体温升高、月经来潮等突发情况，保证病人有足够的手术耐受力。同时，护理人员还应准备好病人术后回病房使用的床单位和设备，检查术后急救的仪器设备等，确保病人手术安全。
（五）恪守制度，避免事故
手术前严格执行查对制度是对病人负责的基本要求，病房护理人员与手术室护理人员认真交接班及严格执行查对制度是防止手术病人错误的有效手段，护理人员应以高度的责任心和严肃认真的态度严格执行，仔细核实病人姓名、手术名称、手术部位等确切信息，避免差错事故的发生。
二、手术中的护理伦理和行为规范
手术中护理的配合是保证手术安全顺利进行的重要环节，手术程序的严密严格对护理技术和护理道德提出了更高要求。
（一）严格督管，认真核查
手术护理人员应严格遵守无菌操作规程，督促检查进入手术室人员认真执行；认真检查各种药物是否齐备，室内固定设备（电源、无影灯、吸引器等各种手术器械）是否完善、安全、适用，确保所有设备安全运转；抢救药物、器械要准备齐全，位置固定，标识清晰；认真核查对应手术物品，根据手术的需要，落实、补充及完善一切物品；调节好室温及光线。对手术病人要认真核对手术基本情况，详细询问核查术前准备是否符合要求；并按手术通知单核对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方式等；详细清点病房送来的物品（病历、X线平片、药物等）是否齐全；验证病人血型、交叉试验结果，以作好输血的准备，确保手术安全。
（二）安抚病人，保护自尊
手术室陌生的环境使病人产生紧张和害怕的情绪，对医护人员产生“生死相托”的依赖心情。护理人员要理解、爱护病人，语言要温和，动作要体贴，耐心细致地指导、帮助病人配合手术。手术前病人对身体暴露等往往感到羞怯害怕，护理人员应理解病人心情并耐心解释，保护病人自尊心，在充分暴露手术视野的同时重视病人的尊严，不过分暴露身体；尽量满足病人需求，四肢不过度牵拉，悬空凹凸处给予衬垫，以免引起神经损伤；固定时应用棉布将四肢与床的金属部分隔绝缘，防止电线短路烫伤皮肤；翻身时，应避免拖、拉、拽，以免擦伤皮肤；摆俯卧、侧卧等特殊体位时，应使用体位垫使胸腹部腾空并妥善固定，以维持正常呼吸功能。手术过程中，护理人员应密切观察病情，定时按摩受压部位，并及时提醒手术人员操作时避免病人受压，定时观察肢端的血液循环情况，防止发生并发症，使病人在温暖关怀中度过手术。为了保护病人人格尊严，医护人员要避免谈论与手术无关的话题，更不能随意议论病人病情或窃窃私语。
（三）操作熟练，敬业慎独
在手术过程中，护理人员要全神贯注，做到认真负责、一丝不苟。器械护士在手术台上与医师密切配合，要做到技术熟练、反应敏捷、沉着冷静、果断细致，传递器械要眼明手快、准确无误；体腔关闭缝合前器械护士、巡回护士、手术医师要共同清点核对手术台上手术器械、辅料等数目，防止遗留在病人体腔或组织内，切口缝合完毕再清点一次。手术室护理工作与病人生命息息相关，很多护理工作需要责任护士单独处理和完成。手术室护士要牢固树立慎独意识，敬业慎独意念指引下的慎独行为是做好手术室护理工作的关键，护士要高度自觉地维护病人利益和生命安全，严格执行各项规章制度，一丝不苟地完成手术护理工作，不断提高手术室工作质量。
（四）团结协作，勇担风险
手术是手术医师、麻醉师、器械护士、巡回护士等各类专业人员共同完成的协作性技术活动。护士要从病人利益出发，牢固树立一切为病人服务的理念，服从手术全局需要，尊重其他医护人员并相互支持，密切配合。护理人员要与病人家属保持密切联系，及时向家属通报手术进展情况，安慰他们，并争取他们的理解和支持。手术中一旦出现差错事故，护理人员应该实事求是，勇于承担责任，不得推卸责任，也不能包庇隐瞒，应当及时采取补救措施，把给病人造成的损害降到最小。
三、手术后的护理伦理和行为规范
手术后护理对病人的恢复和预防并发症等方面起着重要作用，护理人员要精心护理，促进病人术后康复。
（一）严格监护，密切观察
手术病人回到病房后，护理人员要和麻醉师等在床边认真交接班，了解病人手术过程，测量病人生命征，检查创口的包扎和渗血情况，检查各种引流管是否通畅等。护理人员要严密监测病人术后的病情，特别应注意呼吸道有无梗阻、窒息，创口有无渗血，脉搏、血压是否正常，有无休克、内出血等，一旦发现病情变化，要立即报告医师并配合处理。在病人自理能力恢复前，护理人员不能对病人的痛苦熟视无睹，或把基础护理完全推给家属、护工去做，而应主动为病人做好基础护理，如口腔、皮肤及生活护理等，帮助病人日常生理活动，促进病人康复，预防并发症。
（二）关心体贴，安抚心理
病人手术后最大的愿望是希望了解手术是否成功，主管护理人员应积极与手术医师沟通，了解手术情况，协助医师解释手术情况，及时满足病人心理需求。手术后病人常因伤口疼痛、饮食、活动受限，以及身体上的各种插管等非常痛苦，有的病人因为手术暂时或永久丧失某些生理功能而产生焦虑、忧郁等心理问题，护理人员要体察和理解病人的复杂心情，主动关心和体贴病人，做好心理疏导；主动协助病人取舒适卧位，鼓励病人早期床上活动等，努力减轻病人不适，促进病人术后健康生活。
（三）强化宣教，充分告知
病人手术后，护理人员要积极帮助他们逐渐恢复自理能力，教会病人有关配合治疗护理的知识和技能，在病情允许的情况下鼓励病人自我护理。手术后第一次下床，护理人员应讲解早期下床活动对术后恢复的重要性，鼓励并协助病人下床活动。出院前护理人员要告诉病人有关康复的知识、复诊时间、日常注意事项，包括服用药物的注意事项、身体锻炼时的注意事项等，指导病人养成良好的饮食习惯，保持心情舒畅、精神愉悦，树立战胜疾病的坚定信心，并尽力帮助病人学习掌握更多的康复知识。
四、案例与分析
【案例】
手术室谢护士，当班的最后一台手术是外科开腹手术，手术进展困难，病人出血也比较多，晚19：30结束。按照常规要求，在开腹前和关腹前后都要清点所有的手术器械和纱布、敷料，三次清点的数目吻合。由于缝合伤口时医师在不断地用纱布止血，手术结束后谢护士又清点一次发现少了一块。于是，巡回护士过来和谢护士一起清点，确实是少了一块。这时，病人还在手术台上，但是手术用的无菌单已经撤掉了，医师正在为病人用敷料粘贴伤口。谢护士赶紧向医师说明情况，医师也很奇怪，大家把手术台上下都找了一遍也没有找到。医师认为有可能是谢护士将纱布丢在污物桶里。谢护士立即将污物桶里的东西一件一件地拣出来，也没有任何发现。医师们认为在关腹时已经清点无误，没有必要再找了。谢护士认定纱布没有离开过手术台，是在缝合筋膜前后止血的过程中不见的，可能还在病人伤口里，找不到就不可以让病人离开手术室。在谢护士的一再坚持下，医师们和谢护士再次洗手、铺单，打开了病人已经缝合的伤口，最终在伤口的一角找到了已经挤压成一个小球的纱布。医师们对谢护士的认真负责精神给予赞许，谢护士感到如释重负。
讨论：请对谢护士行为做伦理分析。
【伦理分析】
1.手术室谢护士的行为符合“严格督管，认真核查”“操作熟练，敬业慎独”的手术中护理论理要求。手术结束时，坚持物品、器械要认清点核对，核对无误后再让术者关闭切口。
2.谢护士为查找丢失的纱布，做到了与医师们团结合作，密切配合。由于她的一再坚持，医师们和谢护士再次洗手、铺单，打开了病人已经缝合的伤口，最终在伤口的一角找到了已经挤压成一个小球的纱布。
第三节 特殊护理伦理
特殊护理（special care）是指对患有各种特殊疾病的特殊人群进行的护理工作。特殊疾病人群由于疾病的特殊性及环境的特殊性，常在生理、心理上表现出更为复杂的特点，对护理人员提出了更高的道德要求。面对不同的特殊病人群体，护理人员应充分考虑他们的特殊性，有针对性地做好护理工作。本节重点介绍老年病人、肿瘤病人、母婴、精神病病人、传染病病人、艾滋病病人与性病病人护理伦理及安乐死护理伦理的有关内容。
一、老年病人护理伦理和行为规范
与国际上将65岁以上的人确定为老年人的通常做法不同，我国界定60岁以上的公民为老年人。我国老年人权益保障法第二条规定：“本法所称老年人是指60周岁以上的公民。”权威人士在谈及中国福祉事业现状及政策时，到2050年前后，全国60岁以上人口将占总人口的1/3以上，80岁以上老年人口将超1亿。至此，中国不仅是一个老龄化社会，而且将是一个高龄化社会。据了解，中国是目前世界上唯一一个老年人口过亿的国家。统计数据显示，目前全球老年人口约为7.39亿，中国老年人口约为1.78亿，占全球老年人口的18%，预计到2050年，全球老年人口约为20.16亿，中国约为4.37亿，约占全球老年人口的21.6%。权威人士称中国人口老龄化速度“始料未及、超乎想象”。据介绍，中国人口老龄化大致分为3个阶段。2000年前为惯性累积阶段，人口增长的原因是医疗卫生、教育水平的提高和社会文明的进步，是社会经济发展的直接成就；2011～2035年为加速发展阶段；2035～2050年为深度发展阶段，在这段时间里中国总人口规模将出现加速负发展，老年人口比重继续攀升，高龄化现象日益突出，老龄健康问题已成为我们面临的重大课题。
由于老年人机体结构比较脆弱、生理功能日趋衰退，导致老年病人行动不便，生活自理能力差，患病率高，病种繁复，病程长，恢复缓慢；对药物耐受性差，易出现不良反应；肝、肾功能的衰退，药物代谢和排泄功能降低，使药物在体内蓄积以致引起药物中毒等；老年人感知觉减退，记忆力减退，听力下降，敏感性降低，往往主诉病情不确切，回答问题不清楚；老年病人心理复杂脆弱，易产生孤单寂寞感，有的顾虑重重，有的喋喋不休，甚至乱发脾气，对医师、护理人员要求多、询问多、质疑多。老年病人的这些特点使得诊疗护理任务繁重，工作强度大，心理护理艰难，对护理人员的业务水平、思想道德素质提出了较高的要求。
（一）理解关怀，尊重爱护
老年病人身体组织器官功能减退引起机体衰老，而且心理功能、精神活动及人格特征均产生相应变化，感知觉弱化，智力减退。有的固执己见、一意孤行，事事以我为中心，要求特殊照顾；有的喋喋不休，经常反复探问自己的病因、病情及治疗的安全性；有的自恃阅历丰厚，甚至刚愎自用，怀疑诊疗的准确性，经常向医护人员提出质疑，甚至乱发脾气等。此时，护理人员要充分理解老年人的特点，宽容和忍让他们，始终以老年病人的利益为重，耐心倾听，细致回答，不厌其烦。
老年病人多有丰富的工作生活经验，为社会和家庭曾做出很大贡献，理应得到全社会的关心和尊重。护理人员要像对待自己的长辈一样尊重他们，言谈举止要恭敬礼貌，态度和蔼亲切，处处关心体贴他们，使他们感到舒适、安全，感受到亲人般的关怀和家的温暖。要尊重、理解他们特有的生活方式和习惯，尽量满足他们的合理要求，不厌其烦地引导他们克服不良的饮食和个人卫生习惯。
（二）严谨审慎，一丝不苟
老年病人器官衰老、功能退化、感觉迟钝、思维不敏捷、反应缓慢；患病时间长，往往数病并发，病情复杂，变化快，陈述病史往往不清楚，容易造成误诊或漏诊。因此，护理人员对待老年病人要高度负责，一丝不苟，全面细致了解病人的生理、心理情况，不放过任何疑点和细微变化，严密监测，精心护理，以科学的态度和高度负责的精神审慎地做好护理工作。
（三）热情交流，沟通心灵
健康水平的日益下降、多种疾病的折磨使老年病人风烛残年的悲哀感与日俱增，社会角色变化的巨大反差很容易引起他们心理变化，如老年病人感到孤独、忧郁、无所适从。他们有的沉默寡言、神色凝重，有的情绪激动、唠唠叨叨，有的冷漠尖刻、刁蛮挑剔。对于这种心理，护理人员要主动热情地与他们聊天、谈心，充分了解病人的内心想法，帮助他们减轻焦虑、孤独和恐惧，消除他们的不愉快心情；耐心倾听病人的心声，尽量满足他们的合理要求，努力创造条件，为他们排忧解难；努力使病人在亲切、舒适、安全的氛围中治疗康复。
二、肿瘤病人护理伦理和行为规范
肿瘤（tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物，一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。恶性肿瘤从组织学上可以分为两类：一类是由上皮细胞发生恶变的称为癌，如肺上皮细胞发生恶变就形成肺癌，胃上皮细胞发生恶变就形成胃癌等；另一类是由间叶组织发生恶变的称为肉瘤，如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等。人们听到“癌”比较多，而对肉瘤听到得较少，这与癌症病人远比肉瘤病人多有关。临床上癌与肉瘤之比大约为9：1，所以人们一般称恶性肿瘤为癌。癌作为一类恶性肿瘤，是由人体内正常细胞演变而来的。正常细胞变为癌细胞后，就像一匹脱缰的野马，人体无法约束它，产生所谓的“异常增长”。正是由于这种恶性增生，使人体大量营养物质被消耗。同时，癌细胞还能释放出多种毒素，使人体产生一系列症状。如果发现和治疗不及时，癌细胞还可以转移到全身各处生长繁殖，最后导致人体消瘦、乏力、贫血、食欲缺乏、发热及器官功能受损等，不仅破坏机体的正常功能，也可造成身体形象的改变，其后果极为严重。因此，恶性肿瘤是一种严重的慢性消耗性疾病。在各种疾病中，恶性肿瘤给人以巨大的精神压力，使癌症病人发病后，无论从生理上、心理上都发生很大变化。癌症不仅影响一个人的正常生活，也危害其家庭，病人在家庭中角色的转换，加重了病人的恐惧、疑虑、忧郁、绝望等情绪反应。因此，应给予病人亲切的关怀，帮助他们建立积极的情绪，坚强的意志和对生活充满希望是战胜癌症的重要精神支柱。
（一）洞察心理，细心引导
心理因素可以致病，而疾病又反作用于人的心理状态。不少恶性肿瘤病人有过长期不正常的情绪状态，尤其是过度紧张和过度忧郁的病史。这些负性情绪对机体免疫系统有抑制作用，影响对肿瘤细胞的免疫监视，致使瘤细胞活跃，肿瘤发生和发展。恶性肿瘤本身又可作为一种恶性刺激，对病人产生严重的心理影响。面对癌症的威胁，病人要经过一个对疾病理解并接受治疗的复杂心理适应过程。护理人员要通过为病人提供关于恶性肿瘤和治疗信息，并且运用交流技巧，给病人以心理支持，促进病人尽快调整适应。
对于恶性肿瘤早期的病人，恐惧是其普遍存在的心理反应。癌症常见的恐惧有对病未知的恐惧、对孤独的恐惧、对疼痛的恐惧、对与亲人分离的恐惧等。恐惧常唤起对过去和未来对比的联想和回忆，因而产生消极的情绪。首先，要使病人摆脱对疾病未知的恐惧。长期以来对是否如实地告诉病人癌的诊断，存在着不同的看法。研究表明，80%以上的病人愿意知道自己的诊断。因此，癌症一经确诊，应由医师连同病情和治疗方案一并告诉病人。有人调查，癌症病人在疾病的各个阶段中，以门诊确诊时的焦虑最大，门诊护理人员应该主动发挥对病人的咨询和支持作用。多数病人得知患癌症时会有一个震惊时期，称为“诊断休克”。处于震惊状态的病人极力否认癌症的诊断，如怀疑诊断报告有错误，这是一种保护性反应，为使自己经受住癌症的打击。为此，不可过早地勉强病人放弃他的否定去面对现实。对于失去理智的病人，要多给予理解和照顾，并注意保护病人。当病人渐渐意识到自己是患癌症时，便会陷入极度的痛苦之中，这时更需要护理人员的体贴和关怀，细心的观察和引导，帮助病人调整适应。
恶性肿瘤病人在治疗阶段，遭受着癌症的诊断和治疗的双重精神压力。护理人员应深切理解病人的心理变化，术前协助医师耐心解释手术对挽救生命，防止肿瘤复发的必要性；术后帮助病人重建机体功能，如语言训练、造瘘咨询和身体缺失部分的代偿等。请已治愈的病人讲述自己的治愈过程，常能收到独特的效果。放疗和化疗的不良反应如恶心、呕吐、头晕、乏力等，常使病人的焦虑加重。有些病人对死亡很淡泊，却耐受不住治疗的不良反应。有的病人对治疗存在一种不切实际的期望，也是增加焦虑的原因之一。因此，在进行各项治疗前，认真做好解释工作，使病人理解治疗的作用、简要步骤、可能出现的不良反应和需要配合的事项，是恶性肿瘤心理护理不可忽视的环节。
晚期恶性肿瘤病人的恐惧可表现为衰弱、疼痛、畏食等，给病人造成很大痛苦。随着机体功能逐渐衰退，病人可能放弃本来的活动，而形成恶性循环。如病情许可，对于疾病晚期阶段的病人，护理人员应鼓励病人尽可能下床活动，不要过早地卧床不起。这样，既可延缓机体功能的衰退，并可使病人从自理中增强信心。晚期癌症病人会产生一种脱离社会的孤寂感，表现为害怕被淡漠和被抛弃。这种孤寂感在白天尚能忍受，到了夜间却寻求护理人员的注意。不应认为病人在找麻烦而表现出厌烦和冷淡，应多巡视，主动解决病人的需求或允许家属陪住，使病人感到慰藉。终末期病人常出现倒退和依赖，即倒退到心理发展的早期，像孩子一样寻求保护，依赖更多的照顾。这是一种防御机制，应允许病人较平时有更多的依赖，给予更多的关怀。尽管不应使终末期病人知道其确切的病情发展，但病人仍会感到生命快要终结。因此，更需要采取各种支持措施，解除病人的痛苦，以缓和对死亡的恐惧，并保持病人的尊严。对终末期病人，不应过多考虑价值观，重视病人的微小愿望，尽可能满足病人的生理、心理、社会需要，这是对病人最好的心理支持。当病情迅速恶化，各种治疗失效时，病人会出现愤怒和绝望的情绪反应，甚至有轻生意图，护理人员应多予关心，并加以注意，防止发生意外。
（二）重建习惯，消解疼痛
恶性肿瘤病人要重新建立生活规律，养成良好习惯。有规律的生活所形成的条件反射，能使身体各组织器官的生理活动按节律正常进行。护理人员应帮助病人建立一个舒适、清静、卫生、安全、便于生活起居和锻炼的环境。尽可能地保持室内整洁卫生，空气清新流通，温度与湿度适当，室内采光良好，保持周围环境宁静而有生机。积极帮助病人克服或戒除不良生活习惯，根据自己的病情安排好自己的日常生活，如每日起床、洗脸、漱口、进食、排便、锻炼、工作、休息等，形成良好的规律，则既能利于身体健康，又能利于肿瘤康复。
疼痛是晚期肿瘤常见的症状之一，特别是持续难以控制的疼痛，对病人威胁很大。当病人确诊时，多数已失去治愈机会，止痛成为晚期肿瘤病人必须解决的人道主义措施，病人有权获得充分的止痛治疗。止痛标准要求达到夜间无痛睡眠，白天生活活动不痛。护理人员特别需要同情心，及时解除病人的疼痛，从而取得病人的信任，并消除其焦虑。要认真做好对疼痛的评估，耐心听取病人主诉，检查疼痛部位、持续的时间和强度。在任何情况下，不可拖延给药时间，减少药物剂量，强调“成瘾”拒绝给药，或注射安慰剂等。精神过度紧张可使疼痛加重，此时应注意改善病人的情绪状态，指导病人及家属运用非药物止痛方法止痛，包括按摩、放松疗法，或看电视、听音乐、种植花草等，起到转移作用。
（三）关怀照顾，尊重自主
必胜的信念、坚强的精神意志和强烈的求生欲望是癌症的克星；良好的情绪，犹如一剂心药，对癌细胞有强大的杀伤力，是任何药物所不能代替的。护理人员应利用一切机会安慰病人，鼓励他们树立战胜疾病的信心；通过谈心等方式缓解病人焦虑、恐惧、绝望等情绪，要对病人表示充分的理解，鼓励病人表达自己的感受，主动为病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感，尽量解答病人提出的问题，提供对病人有关医院常规治疗、护理各方面的信息，建立良好的护患关系，鼓励病人休息好以增强应对能力，指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等，培养他们积极乐观的情绪。
让肿瘤病人自主选择治疗方案，是对病人人格权利的尊重。护理人员要通过和病人的密切接触和了解，准确掌握病人的病情变化、心理需求，通过和病人深入沟通，帮助病人行使知情同意权利。护理人员要帮助病人认识自身疾病，了解真正的预后发展，满足他们对生命质量的追求或对家人的相聚等人性渴望。
三、母婴护理伦理和行为规范
母婴护理（al nursing）是以人的生长发育周期为轴线实施的护理，它将孕产妇护理与新生儿护理作为生命周期中的一个整体对象，紧密围绕生殖健康为基线展开促进和维护母婴保健，因此将护理对象从孕产妇、新生儿扩展到家庭成员，将护理场所延伸到社区和家庭。随着人们生活水平的提高，科学文化知识的普及，医疗服务的不断完善，人们对母婴护理的要求越来越高。优生、优育、提高人口素质的基本国策，尤其计划生育国策提倡一对夫妇只生一个孩子，都对母婴护理工作提出了更高要求，母婴护理工作的质量已成为关系家庭幸福和社会未来的大事。
母婴抵抗力低、易感因素多、患病几率高。产妇待产的紧张、产后的疲惫使她们自理能力差，妊娠、分娩并发症多，稍有疏忽就可能引起严重后果，同时又必须兼顾现在甚至将来对胎儿、新生儿的影响，护理要求高；婴幼儿无自诉自理能力，又往往不配合护理工作，病情发展变化快，不稳定因素多，增加了护理的难度和工作量。母婴护理要兼顾孕产妇和胎儿、新生儿，护理人员必须意识到责任的重大，在工作中要权衡利弊，确保安全，保护母婴健康。
（一）爱岗敬业，无私奉献
母婴护理工作突发性强、强度大，护理工作者必须不怕脏、不怕累，任劳任怨，要有全心全意为母婴服务的献身精神，高标准、严要求，全力以赴，为母婴救护、康复和安全服务。母婴护理工作不仅是母婴个体的健康问题，关系到全民族和国家整体人口质量的大问题，护理人员要高度认识母婴护理工作的重大使命，自觉肩负起保护和提高全民族人口素质的神圣责任。
（二）高度负责，严谨细致
母婴护理工作涉及两代人的生命安全，责任重大。护理人员要密切观察病情，包括宫缩、羊水、胎心、血压等，即使产后也不能放松；用药前必须反复核对，并协助、监督服用；产程观察要严密，记录要及时准确；婴儿出生后及时做好标志。严格遵守操作规程，认真负责，一丝不苟；任何疏忽、麻痹大意、拖延或侥幸心理都有可能给母婴健康甚至生命带来危险，要坚决杜绝。
（三）冷静果断，精益求精
母婴抵抗能力弱、致病因素多，往往病情隐匿，变化迅速，特别是围生期，危险系数大，病死率高。护理人员要本着对母婴负责、对社会负责的态度，一旦发生紧急情况，要冷静果断地进行抢救，切不可怕担风险而犹豫拖延，以致造成不可挽回的严重后果。护理人员要加强业务学习，及时总结经验教训，精益求精，不断提高对母婴护理中潜在问题的预见性，防患于未然，不断提高业务水平。
（四）关爱理解，尊重保护
母婴病人身心脆弱，特别需要关爱呵护。护理人员要像对待自己的亲人一样关爱、亲近他们，语言要和蔼，面容亲切，给予他们力所能及的帮助，让他们感到家一般的温暖；要同情、理解她们的紧张和顾虑，主动沟通解释，帮助他们消除顾虑；要尊重病人的权益和人格尊严，保护病人的隐私；护理人员应仪表端庄、态度严谨，做妇科检查时要态度严肃，操作轻柔，尽量缩小暴露范围，检查室要与外界隔绝，不得在人多或无遮掩的地方进行检查。护理工作中不应过多询问涉及病人隐私的问题，更要对病人吐露的隐情保密，尊重病人的人身权利和人格尊严。
（五）育人宣教，保障权益
我国人口众多，文化教育相对落后，妇幼保健、计划生育知识普及不够，这就要求护理人员在母婴护理工作中要不断学习升华相关知识、准确理解并严格执行国家的相关法律法规，以自己的一举一动感染和影响服务对象，自觉成为母婴病人的行为榜样；同时利用一切时机传授妇幼保健等知识，宣传国家有关的法律法规，增强母婴病人自我保护和护理的能力，更好地保护他们的健康和合法权益。
四、精神病病人护理伦理和行为规范
精神病（psychosis）是由于人体内外各种有害因素引起的大脑功能紊乱，导致知觉、意识、情感、思维、行为和智能等障碍的一类疾病，特点是心理状态的异常，表现为各种各样的精神症状。如错误的判断时间、地点、人物；觉察不到自己的精神活动或躯体的存在；感到自己的言语思维、行为不由自己支配而由外力支配；客观现实中并不存在某种事物，病人却能感知；病态的、错误的判断和推理，因而是与事实不符合的错误的想法，但病人却坚信不移，不能以亲身体验与经历加以纠正，淡漠、不关心周围的一切等。精神病病人不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。
社会生存竞争的加剧，生活节奏的加快，网络科技迅猛发展带来的生活方式改变及多元开放社会带给人们人生观、价值观的冲击，使当代人类精神压力不断加大，精神病发病率不断增高。精神病病人一旦发病，不仅影响个人生活和工作，而且会影响个人乃至周围人的生命安全，往往累及家庭和社会。因此，精神病病人的护理不仅关系到其个人的生命质量，而且关系到家庭幸福和社会和谐，护理人员要高度认识做好精神病病人护理的重要性；精神病病人缺乏自知、自制力和自我保护能力，不配合，甚至拒绝治疗，大大增加了护理难度，对护理人员的道德水平也提出了更高要求。
（一）优化环境，确保安全
随着人类社会对生物—心理—社会医学模式认识的加深和实践，许多精神病院实施开放式管理，创造舒适、自然、平等、和谐的治疗环境和氛围，积极采取工娱疗法、心理疗法等行为引导，在活动中随时给予精神鼓励，热情辅导，以提高其兴趣，引导改变病人的思维心境。护理人员要密切关注病人心理，沉着机智，冷静大胆地处理可能发生的复杂情况。加强监护，严格病房管理制度，杜绝刀、剪、绳等危险物品，消除不安全因素；准确掌握病人适应证，合理选择护理约束方法，控制急性发作病人行为，控制病情，防止病人自残或伤人等严重后果；加强查对和交接班制度，严密观察，及时发现和处理病人不良反应，确保病人安全。
（二）尊重病人，严守秘密
精神病病人由于感知、情感、思维等方面的异常，常做出破坏家庭安宁、影响社会正常秩序的行为，遭到世俗社会的歧视和疏远，合法权益常被侵犯，甚至被愚弄和凌辱。护理人员首先要超越世俗观念，尊重病人人格，给他们公正的人道主义待遇，正确对待他们提出的问题和要求，对于合理的要求要尽力满足，不合理的要耐心婉言解释；对待病人的异常、怪异行为不可嘲笑、戏弄，面对病人的粗鲁打骂、攻击，甚至下流举动，除了小心防范外，护理人员要忍让克制，不可怀恨在心，伺机报复。
由于诊断、治疗的需要，护理中需要了解病人的私人信息，如性格、爱好、婚姻、家庭及各种病态言行等，护理人员要严格保守秘密，不能轻易向外泄露，更不能做为笑料随意谈论。保守病人秘密是形成和谐护患关系、赢得病人配合的基本条件，体现了护理人员对病人人格、权利的尊重和维护，是精神病护理的基本道德要求。
（三）注重心理，因人制宜
精神病病人内心世界较常人加倍敏感和脆弱，对挫折和不幸承受力更差，护理人员要细心注意他们的情绪变化，和蔼、耐心地与他们交流沟通，及时发现问题，采取有效措施进行护理救治。精神病治疗护理方法的选择原则是：能用温和、无毒副反应的心理、工娱治疗，就不用药物治疗；能用药物治疗的就不用外科治疗。尽量使病人受到的痛苦减至最小，得到的疗效最大。护理人员要尽量精确地评估病人病情，因人制宜，选择恰当的治疗护理方法，促进病人的康复。
五、传染病病人护理伦理和行为规范
传染病（infectious diseases）是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。传染病的特点是有病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性。有些传染病还有季节性或地方性。传染病的分类尚未统一，可以根据病原体分类，也可以根据传播途径分类。传染病的预防应采取以切断主要传播环节为主导的综合措施。传染病的传播和流行必须具备3个环节，即传染源（能排出病原体的人或动物）、传播途径（病原体传染他人的途径）及易感人群（对该种传染病无免疫力者）。若能完全切断其中的一个环节，即可防止该种传染病的发生和流行。各种传染病的薄弱环节各不相同，在预防中应充分利用。除主导环节外对其他环节也应采取措施，只有这样才能更好地预防各种传染病。
传染病具有流行性，在一定外界条件下能够使很多人同时或先后患病，引起暴发流行，严重危害社会人群健康，甚至影响地区、国家的经济建设和社会安定。20世纪医学发展的重要标志就是一系列严重危害人类生命和健康的传染病，如鼠疫、霍乱、天花等得到了有效的控制，从而导致了人类平均期望寿命的普遍延长以及疾病谱和死因顺位发生了根本性的变化。19世纪末20世纪初病原微生物和寄生虫的发现，为传染病、流行病的防治奠定了科学基础，各种疫苗和药物相继研制成功，加之个人和公共卫生设施的改善等，使传染病的流行得到了最大限度的遏制，人类健康水平大大提高。但从20世纪70年代以来，相继发现或出现了人类免疫缺陷病毒（HIV）、埃博拉病毒、拉沙病毒、疯牛病及SARS病毒等。同时，一些旧的传染病如肺结核、登革热、炭疽、乙型病毒性肝炎等又有死灰复燃、蔓延之势，严重威胁着人类生命安全。